資料請求フォーム 共済にお申込みいただける方 この共済は、「真の愛と真の家庭運動」を推進する会員の相互扶助によって生活の安定と向上を図ることを目的としています。 そのため、この趣旨に賛同された方が、出資金200円を払い込み、会員となってご利用いただくことになります。 なお、お申し込みいただける方は、日本国内にお住まいの方です。資料ご希望者 お名前 [全角] * メールアドレス [半角英数字] * 携帯メールアドレス [半角英数字] 郵便番号 [半角数字] * 住所1 * 住所2(マンション名、建物名) 電話番号 [半角数字] * あなたの年齢 - 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上 あんしん共済からのご案内メールを希望しますか? * はい いいえ フォーム送信を行う際はプライバシーポリシーに同意していただく必要があります。 * プライバシーポリシーに同意します 送信 First Name